Ligplaats aanvragen

Uw gegevens
Aanhef
Naam*
Voornaam Achternaam
Adres*
Straat + huisnummer Postcode Plaats
Telefoon*
Bij geen gehoor
E-mailadres*
Voer e-mailadres in Bevestig e-mailadres
De bijdrage voor de wachtlijst bedraagt éénmalig € 12,50. Uw aanvraag wordt pas in de wachtlijst opgenomen zodra dit bedrag op onze bankrekening NL58 INGB 0005 4375 72 is ontvangen.
Gegevens van het schip
Scheepsnaam*
Merk/type
Lengte (in meters)
Breedte (in meters)
Diepgang (in meters)
Gewicht (in kg)
Lengte mast(en) (in meters)
Beveiligingsvraag
Please enter a number from 21 to 21.
Wat is 20 + 1?
Email
Dit veld is voor validatie doeleinden en moet ongewijzigd blijven.

Uw gegevens